روزهای بعد از ترک

بسیاری از شرکت‌های بیمه‌گذار هزینه بستری بیمار را در بیمارستان به دلیل ترک مواد مخدر تقبل نمی‌کنند. این موضوع یکی ازعلل درمان اعتیاد به صورت سرپایی در مراکز درمان با متادون و یا سایرکلینیک‌های ترک اعتیاد است. معمولا بیمارانی مانند مورد معرفی شده شماره قبل، زمانی در مراکز درمانی دیگر مانند بیمارستان بستری می‌شوند که هم‌زمان از بیماری دیگری نیز رنج می‌برند و درمان اعتیادشان برای بهبود بیماری همراه ضروری است (مثلا سکته قلبی حاد). درمان این نشانگان در چنین بیماری کار ساده‌ای نخواهد بود. ● درمان کوتاه‌مدت و درازمدت هدف اولیه در برخورد با این‌گونه بیماران، درمان بیماری حاد و ثابت نمودن وضعیت فرد دچار نشانگان ترک است. در درمان بیمارانی که علاوه بر یک بیماری حاد، علایم ترک را نیز نشان می‌دهند و تمایلی برای درمان درازمدت اعتیادشان ندارند، معمولا از روش سم‌زدایی کوتاه‌مدت تدریجی استفاده می‌‌شود. می‌توان از متادون یا بوپرونورفین برای درمان نشانگان ترک و نیز درمان درازمدت‌تر اعتیاد بیمار به مواد مخدر، چه در درمانگاه‌های سرپایی و چه در بیمارستان‌ها بهره جست. غالبا درمان سم‌زدایی کمتر از ۲ هفته به طول می‌انجامد و دستورالعمل‌های متعددی درمورد نحوه انجام آن در دسترس است. تحقیقات اخیر استفاده از بوپرونورفین را به عنوان داروی خط اول درمان نسبت به متادون ارجح می‌دانند. در صورتی‌که فرد بیمار دچار نشانگان ترک و بیماری حاد هم‌زمان، تمایل به ترک دراز‌مدت مواد مخدر داشته باشد، باید پیشنهاد آغاز درمان نگه‌دارنده با آگونیست‌های مجاز مخدر در همان زمان بستری به بیمار ارایه شود. مزیت استفاده از درمان نگه‌دارنده با آگونیست‌های مجاز مخدر در کاهش عوارض و مرگ و میر نسبت به روش‌های سم‌زدایی به خوبی به اثبات رسیده است. اغلب پزشکان می‌دانند که متادون بدنه فارماکولوژیک اصلی درمان اعتیاد به مواد مخدر است، ولی این دارو تنها برای درمان وابستگی به مواد مخدر در خلال برنامه‌های ترک اعتیاد مراکز مسوول و یا به هنگام بستری بیماران معتاد در بیمارستان به دلیل مسایل حاد دیگر قابل تجویز است. داروی موثر دیگر، بوپرنورفین است. از این دارو هم در درمان نشانگان ترک و هم به عنوان درمان نگه‌دارنده در ترک دراز‌مدت مواد مخدر کاربرد دارد. تجویز بوپرنورفین در مراکز ترک به صورت سرپایی، به کاهش مصرف مواد مخدر و نیز لطمات ناشی از بیماری‌های جسمی و روحی همراه با اعتیاد منجر شده و افزایش پایبندی بیمار را به ادامه درمان به همراه دارد. بررسی‌های بالینی نشان داده که پاسخ به درمان بیمارانی که برای مدت بیشتری تحت درمان نگه‌دارنده با بوپرنورفین قرار می‌گیرند، نسبت به کسانی که تنها طی دوره کوتاه سم‌زدایی بوپرنورفین دریافت می‌کنند، بهتر است. همان‌طور که قبلا در شرح حال بیمار معرفی شده خواندید، اولین تشخیص پزشک معالج در برخورد با وی، نشانگان ترک مواد مخدر بود. حتی زمانی که شک بسیار قوی به حضور این تشخیص وجود دارد، اخذ شرح حال و انجام معاینه فیزیکی کامل و درخواست آزمایش‌های لازم نباید نادیده گرفته شود. در مورد بیمار ما، حضور درد منتشر شکمی می‌توانست شک پزشک را به احتمال حضور تشخیص‌های دیگر برانگیزد، ولی خمیازه کشیدن‌های مکرر، اشک‌ریزش، بی‌قراری و سریع بودن تنفس و ضربان قلب بیمار کاملا با علایم نشانگان ترک هم‌خوانی داشت. حساس نبودن شکم بیمار در معاینه بالینی نیز به نفع همین تشخیص بود. اگرچه به نظر نگارنده، حتی اگر نشانگان ترک، تنها عارضه نیازمند درمان بیمار به شمار می‌آمد، تجویز ابتدایی مورفین وریدی، انتخاب مناسبی برای این کار نبود. روش مناسب‌تر می‌توانست شامل درمان سم‌زدایی با استفاده از بوپرنورفین یا متادون و تبدیل آن به درمان دراز‌مدت نگه‌دارنده با هر یک از این دو دارو باشد. هرچند به علت دل‌درد با منشا ناشناخته بیمار، تجویز مورفین وریدی نیز قابل توجیه است. به‌علاوه، تجویز بوپرنورفین برای بیماری که احتمال دارد نیاز به جراحی پیدا کند، ممکن است درمان‌های ضددرد جراحی را با مشکل مواجه سازد. این دارو یک آگونیست نسبی مخدر است و به شدت به رسپتورهای اوپیوئید متصل می‌شود، لذا مقادیر معمول داروهای مسکنی که در جراحی به کار می‌روند، قادر به جدا کردن آن از رسپتورها نبوده و در نتیجه ممکن است پاسخ ضد درد مطلوب در بیمار ایجاد نشود. ● ادامه ماجرا با وجود افزایش مقدار متادون، دل‌درد بیمار قطع نشده، شدیدتر شد. در طول شب با پزشک کشیک تماس گرفته شد. پرستار به وی گفت که بیمار درخواست می‌کند برای تسکین دردش داروی قوی‌تری دریافت نماید. پزشک کشیک تصور نمود که یا بیمار با تظاهر به تشدید علایم، به دنبال دریافت مخدر است و یا متادون دریافتی برایش کافی نبوده است. او نیز به جای ارزیابی مجدد بیمار، میزان متادون بیمار را اضافه نمود، ولی در طی شب باز هم دل‌درد و تاکیکاردی وی ادامه یافت. صبح روز بعد درد و تاکیکاردی بیمار بسیار شدت یافت و دچار افت فشارخون شد که به شدت مطرح‌کننده عفونت احتمالی بود. برای بیمار درخواست سی‌تی‌اسکن شکم داده شد وتزریق مایعات وریدی فراوان آغاز گردید. در تصویر‌برداری انجام شده، سوراخ شدگی روده بزرگ احتمالا به دنبال دیورتیکولیت دیده می‌شد. با مشخص شدن تشخیص، بیمار تحت عمل جراحی موفقیت‌آمیز برداشت روده بزرگ قرار گرفت و ۲ هفته بعد از بیمارستان مرخص شد. بدتر شدن وضعیت بیمار به‌وجود درمان با آگونیست‌های مخدر باید شک به وجود عارضه‌ای دیگر را برای پزشکان ایجاد می‌نمود. متاسفانه ذهنیت موجود در مورد بیماران دچار اعتیاد، در بسیاری از مواقع باعث تشخیص نادرست و یا دیرهنگام بیماری این افراد می‌شود. در مورد این مطلب که پیش‌داوری ذهنی منفی در مورد بیماران دچار اعتیاد، به تشخیص دیرهنگام و یا نادرست بیماری منجر شده و عاقبت بیمار را به مخاطره می‌اندازد، اتفاق نظر وجود دارد. با در نظر گرفتن اثرات بی‌شمار اعتیاد بر مبتلایان به این عارضه وجامعه آنان و نیز موجود بودن درمان‌های موثری که اثر‌بخشی آنان در درمان این عارضه به اثبات رسیده، جای بسی تاسف است که پزشکان در جهت غربالگری، شناسایی و درمان مناسب این بیماری اقدام نمی‌کنند. چگونه می‌توان مطمئن شد که بیماران دچار وابستگی به الکل یا مواد مخدر، خدمات بهداشتی درمانی با کیفیت و برابر با سایر بیماران عادی دریافت می‌کنند؟ اولین گام در راه رسیدن به این مطلوب، باور این نکته است که اعتیاد یک بیماری مزمن است و درمان آن نیازمند زمان و حوصله بسیار. بهبود سطح آموزشی در مورد بیماری سوء‌مصرف مواد برای دانشجویان و پزشکان شاغل نیز می‌تواند به ارتقای کیفیت ارایه خدمات منجر شود. بیمارستان‌ها و سایر مراکزبهداشتی ـ درمانی نیز باید با ایجاد ساختارهای کارآمد، زمینه را برای درمان موثر اعتیاد به مواد مخدر و نیز نشانگان ترک آن فراهم سازند.