اگر بخواهیم به نظام آموزش دستیار تخصصی در یک نمای کلی بپردازیم، اولین بخش آن «ورود و پذیرش دستیار» است. این نظام در طول سالیان تغییراتی یافته و همواره در راه اصلاح مشکلات خود بوده است. اما با وجود تمامی تلاشها هنوز تا رسیدن به نقطه ایدهآل قابل قبول فاصله داریم. در این مقاله سیر تحولات نظام گزینش دستیار مورد بررسی قرار میگیرد.
● وضعیت موجود
در حال حاضر دستیاران از طریق یک آزمون کتبی تستی چهار جوابی کشوری، پذیرفته میشوند و از این طریق وارد رشتههای تخصصی میشوند. در این شیوه جایی برای مصاحبه و سوابق فردی نیست. به لحاظ انتخاب نیز محدودیتی برای رشته و رشته محل تا سقف ۱۰۰ رشته - محل نداریم. این فقدان محدودیت حتی در شاخهگزینی هم هست. افراد میتوانند از تمامی رشتههای زیر شاخه داخلی و جراحی، در انتخاب خود داشته باشند.
● سیر تحولات
در زمان قدیم، افراد متقاضی تخصص برای مدت چند سال در خدمت استادی بودند و سپس با نظر استاد و طی مراحلی بیشتر اداری به عنوان دستیار پذیرفته میشدند. به تدریج آزمون کتبی برای پذیرش دستیار مورد توافق قرار گرفت. در این سیر تحولات، آزمون کتبی خود نیز دچار دگرگونی و تحول شد. به عنوان مثال، در دهه هفتاد آزمون کتبی در میان افرادی که رشته مشخصی را انتخاب کرده بودند، برگزار میشد و مقایسه در میان آنان صورت میگرفت. پس از آزمون کتبی یک مصاحبه شفاهی نیز با اساتید انجام میشد. در اواخر دهه هفتاد افراد را به میزان برابر و براساس میزان اعلام نیاز، پذیرش میکردند و جلسه مصاحبه بیشتر به یک جلسه معارفه و گفتگو تبدیل شده بود. این روش موافقان و مخالفان خود را داشت. برای مثال، عدهای میگفتند ما باید با رزیدنت دست بدهیم و به طور مثال از روی لرزش دست او در شرایط استرس میتوانیم موفقیت او را برای رشتههای جراحی (که نیازمند تصمیمگیری در شرایط پرتنش است) حدس بزنیم. مخالفان هم معتقد بودند با این شیوه راه اعمالنظرهای غیرعلمی باز گذاشته شده است.
در اواخر دهه هفتاد، پذیرش دستیار به این صورت اصلاح شد که افراد متقاضی در آزمون کتبی شرکت کنند و برای دانشگاههای گوناگون تقاضا بدهند و مصاحبه شوند و سپس پذیرفته شوند. در این شیوه تعداد سفرهایی که یک فرد باید انجام میداد و محدودیتهای اجرا را محاسبه کردند، که در نهایت باعث کنار گذاشته شدن این شیوه شد. این نقطه ضعف به خصوص برای رشتههای پرطرفدار سبب شده بود که عدهای بگویند افراد برای رشتههای پرطرفدار از پیش تعیین شدهاند و مصاحبهها و توصیهها علمی نیست مجموعه عوامل فوق موجب شد تا مصاحبه برچیده شود.
● رقابتی تنگاتنگ
در آزمون پذیرش دستیار نسبت متقاضی به ظرفیت پذیرش در حدی است که درنهایت حدود ۱۰ درصد افراد پذیرفته میشوند. برای ایجاد فضای رقابتی بیشتر از یک سو و امکان بیشتر انتخاب برای افراد با بنیه علمی قوی سعی شد نظام، ریزشی باشد تا از این طریق از خروج افراد قوی که در انتخاب رشته از گردونه رقابت خارج شدهاند به این شیوه، دوباره امکان انتخاب داشته باشند. در این شکل، امکان اجرای شیوه مصاحبه نبود و باید قطع میشد. در آن زمان در شورا برای افراد ۱۰ رشته ـ محل در ۵ رشته تخصصی تصویب شد. برای جدا شدن خط داخلی از جراحی هم در شورا بحثهای زیادی شد که در نهایت به تصویب نرسید. هر چه زمان میگذشت، رقابت فشردهتر میشد و این سوال مطرح میشد که چرا ۵ تا، ۱۰ تا نباشد و بحثها به سمت برداشتن هرگونه محدودیت برای انتخاب رشته پیش رفت. درواقع تمامی این تلاشها به منظور افزایش امکان قبولی افراد بود.
اتفاق مهم دیگری در این میان رخ داد. دایره شمول برای واجدین شرایط شرکت در آزمون گسترده و وسیع شد. پیش از این، دانشجویان باید بعد از فارغالتحصیلی طرح میرفتند و سپس در آزمون شرکت میکردند. با گذشت زمان و اینکه در نظام ارایه خدمات، ارزش پزشکی به تدریج افت میکرد، شرایطی را فراهم کرد که همه میخواستند افراد توانمند زودتر دستیاری را شروع کنند. هر سال پیش از آزمون، دستورالعملی میآمد. این دستورالعملها برای اجازه به افراد قویتر از نظر علمی جهت شرکت در آزمون بود و هر سال نیز عوض میشد (نظیر قانون یک درصد و سه درصد و غیره). در حال حاضر هم تقریبا به گونهای است که در بیشتر دانشگاهها همه میتوانند در آزمون شرکت کنند. حتی اینترنها در وسط بخش و پیش از فارغالتحصیلی امکان شرکت در آزمون را دارند؛ آزمونی که گزینهای و چهار جوابی است و برای قبولی در آن نیازی به کار عملی و مهارتهای دیگر نیست. نتیجه این شده که دانشجویان به صوت رتروگرید به جای آموزش بالینی و کار به عنوان پزشک عمومی، برای رزیدنتی فقط درس بخوانند. اشکال عمده در اینجاست که این روش علاوه بر افت کیفی دورههای تربیت پزشک عمومی سبب پذیرش رزیدنتهایی میشود که از تجربه عملی و بالینی کمتری برخوردارند و در نهایت در روند ارایه خدمت و آموزش تخصص دچار مشکل میگردند.
● نقاط قوت
اولین نقطه قوت پذیرش دستیار به شیوه کنونی، ابژکتیو بودن آن است، یعنی عدد و رتبهای اعلام میشود که کاملا قابل استناد است. نکته قوت بعدی در کشوری بودن آن است. این نکته سبب استفاده همگان از تمام موقعیتها و ظرفیتهای موجود در نظام آموزش تخصصی میشود. از اطلاعات و علایق و انتخاب رشته داوطلبین نیز استفاده میشود. نکته مهم در اجرای آن است که مدیریت چنین آزمونی به صورت مرکزی و سانترال فراهم است.
● نقاط ضعف
آزمونهای چند گزینهای در ذات و ماهیت خود محدود هستند. درواقع هر چند هم دقیق و استاندارد طرح شوند، تنها تا حد مشخصی قادر به سنجش اطلاعات و علم افراد هستند. به اعتقاد بسیاری، این آزمونها در سنجش قدرت قضاوت و ارزشهای افراد و مهارتهای پیشرفته ذهنی ضعیف هستند.گذشته از این، افرادی که بتوانند سوالات استاندارد برای این شیوه طرح کنند، بسیار محدود است. نکته بعدی در کتابهای مرجع آزمون است. مگر چند سوال استاندارد از یک مرجع میتوان طرح کرد؟
● عوارض کوتاه مدت
در این شیوه و نظام ارزیابی آنچه اتفاق میافتد، روند بالای تقاضا برای تغییر رشته است. این آزمون به یک مسابقه اطلاعات تبدیل شده است. یک داوطلب در وهله اول به این نکته فکر میکند که درآمد کدام رشته بیشتر است و با در کدام رشته استرس کمتری میتواند کار کند و مهمتر از همه، این نکته است که امکان وی برای قبولی کدام رشته بیشتر است. در ضمن با توجه به شرایطی که از پیش آماده کردهایم (که حضور بالینی در بخشها و کار عملی را کمرنگ کرده)، داوطلبان ایدهای از کار واقعی رشتههای تخصصی ندارند. این ماجرا به تقاضا برای تغییر رشته دامن میزند. این موضوع به خروجیهای ما از رشتههای تخصصی نیز اثر سوء میگذارد.
● سهمیهها
به دور از هر گونه شائبه سیاسی و در همه جای دنیا برحسب سمتگیری ارزشی در هر نظامی سهمیههایی را در نظر میگیرند و وجود این سهمیهها به طور کامل قابل رد کردن نیست. حتی کنفدراسیون جهانی آموزش پزشکی نیز به این موضوع اشاره دارد و تصریح میکند نظام ترجیحی در گزینش دستیار میتواند وجود داشته باشد. در اصل وجودی سهمیه بحثی نیست، اما باید مراقب بود که این سهمیهها به ضد خود تبدیل نشود. ترجیح جنسیتی، تعهدات خدمت و سایر موارد ترجیحی نباید جا را برای افراد با استعداد تنگ کند. در برخی رشتهها و گاهی اوقات برای افرادی که جزو هیچکدام از این سهمیهها نبودند، تنها ۱۵ تا ۲۵ درصد ظرفیت باقی میماند. این موضوع به خروج استعدادهای درخشان از کشور کمک میکند. برای مثال، سهمیه مدیران با این استدلال در نظر گرفته شد که مدیری که در مناطق محروم مانده و خدمت کرده، انگیزه و ضمانت بیشتری برای بازگشت به منطقه دارد. برخی مثال آوردند پزشکانی هستند که در منطقه محروم ماندهاند و کار بالینی انجام دادهاند (و شاید از امکانات آن مدیر نیز بیبهره بودهاند) چطور این سهمیه شامل حال آنها نمیشود
● محدودیت ظرفیت
یکی از چالشهای اصلی محدود بودن ظرفیتهاست. به طور میانگین سالانه حدود شش هزار نفر فارغالتحصیل داریم که تقریبا حدود۱۵۰۰ نفر از آنها متقاضی ورود به رشتههای بالینی هستند. رقابت برای ورود به رشتههای بالینی بسیار سنگین و حدود ۱ به ۱۰ است. درواقع به دلیل کمرنگ شدن بیش از پیش دوره پزشکی عمومی، نظام سلامت با محوریت پزشک عمومی رنگ میبازد و اشتیاق ورود به دورههای تخصصی افزایش مییابد. این چرخه معیوب همچنان تا ناکجا آباد میچرخد. با این روند نیاز کاذب به متخصص ایجاد میشود، حالا برای رفع نیازها، برای مثال، نمایندگان مجلس، مسوولان سیاسی را تحت فشار قرار میدهند و باز نیاز و تمایل شدید به ورود در دانشجویان ایجاد میگردد.
● تمایل دانشگاهها
دانشگاهها برای آموزش ظرفیت دستیاری انگیزه، فراوان دارند، زیرا علاوه بر نیروی کار ارزان و پوشش خدمات در بیمارستان آموزشی، نوعی ارتقا وتبدیل به دانشگاهی با کیفیت بهتر را نیز با خود میآورد. به طور معمول، وزارتخانه برای افزایش ظرفیت از چند سو تحت فشار است. اما این افزایش ظرفیت، در کار بالینی و تخصص با افزایش ظرفیت در کلاسهای نظری تفاوت اساسی و ماهوی دارد.
