باراک اوباما که در ماه نوامبر سال ۲۰۰۸ با شعار امید و تغییر۱ خصوصا در حوزه سلامت و خدمات اجتماعی به ریاست جمهوری آمریکا رسیده بود توانست یکسال بعد در۲۴ دسامبر ۲۰۰۹ برنامه اصلاحات خود در بخش سلامت با شعار محوری «پایداری و سلامت برای همه آمریکاییان۲» را به مجلس سنای آمریکا ارایه نماید و از آن با موفقیت دفاع کند. آنچه اوباما در لایحه اصلاحات خود آورده است اگرچه در مقایسه با لایحه اصلاحات سلامت دولت کلینتون در سال ۱۹۹۳ زیربنایی و همه جانبه نیست لاکن با بذل توجه کافی به سیاست - به معنی پالیتیکس- حوزه سلامت۳ و درس گرفتن از علل ناکامی لایحه کلینتون اهداف قابل حصولتری را ارایه نموده است.
لایحه اوباما شامل سه فصل عمده بوده و اهداف روشن آن در چارچوب سیاستهای کلان با حوزه اثر استراتژیک بهراحتی توسط سیاستمداران و عموم مردم قابل درک میباشد.
فصل اول این سند معطوف به ارتقای کیفیت ارایه خدمات برای کسانی است که در حال حاضرتحت پوشش خدمات بیمهای سلامت واقع میباشند. در این مورد اصلاحات لایحه از طرفی پایان دادن به تبعیضهای۴ ناروا بر علیه سالمندان و زنان و بیماران و حمایت از کسانی که دارای بیماریها و شرایط موجود و قبلی۵ محدودکننده بوده و در خرید خدمات بیمهای بر مبنای میزان ریسک مورد اجحاف قرار میگرفتند را مورد نظر قرار داده است و از طرف دیگر از شرکتهای بیمه در جواب به نیازهای بیمهشدگان حمایت میکند. این بخش از حمایت به وضوح نه تنها میخواهد از ایجاد شرایط کاتاستروفی در ارایه و تامین هزینه خدمات جلوگیری نماید بلکه برخلاف گذشته هزینههای اضافه تشخیصی مثل ماموگرافی - برای تشخیص زودهنگام سرطان پستان در زنان مساعد- و تستهای دیابت را نیز با نگاه اقتصاد بهداشت دوراندیشانه از گرده مردم برداشته و در کنار ارایه خدمات سلامتی بهتر برای سالمندان هدف بهسامان کردن نابهسامانیهای موجود در تامین داروهای نظام نسخهای را نیز در نظر دارد.
فصل دوم این لایحه که اهمیت بیشتری نیز دارد شهروندان آمریکایی فاقد پوشش خدمات سلامت یعنی در حدود ۴۵ میلیون نفر را که تحت پوشش هیچ سازمان بیمهای و ارایهکننده خدمات واقع نمیشوند را هدف گرفته است. این بخش از لایحه میخواهد بازار رقابتی نوینی را برای تحت پوشش دادن این جمعیت فراهم نماید. برای این منظور از یکی از سیاستهای اخیر دولت کارگر نو انگلستان در باز توزیع مالیات۶ برای توانمند کردن مردم و کسب و کارهای کوچک برای خرید خدمات بیمه درمانی استفاده شده است. در کنار این سیاست برای شهروندانی که به هر ترتیب از عهده تامین خدمات مناسب سلامتی برای خود و خانواده خود بر نمیآیند تامین آن از محل درآمدهای عمومی دولت در نظر گرفته شده است. آنچه در این لایحه تاکید میشود فراموش نکردن و به حال خود رها نکردن کسانی است که از عدم سلامتی و داشتن بیماریهای زمینهای در رنجاند یا در گستره ملی جزو گروههای پرخطر برای از دست دادن سلامتی۷ محسوب میشوند و لذا ارایه سیستم نوینی از خدمات بیمهای مناسب برای این گروههای اجتماعی برای دوران گذار با حداقل بهای ممکن و حمایت آنها از افتادن به شرایط مالی مخرب۸ تا جایگزینی سیستم جایگزین و با ثبات سلامت مورد تاکید قرار گرفته است. آنچه هنوز این سند بالادست تعهدی در جهت ارایه خدمات برای آنها به ارمغان نیاورده است مهاجران غیررسمی هستند که ضرورت و امکان ادامه ارایه خدمات به آنها امروزه در کشورهایی مثل سوئد و انگلستان با سیستمهای سلامت یونیورسال نیز مورد سوال مجدد قرار گرفته است و احتمال لغو این خدمات به این قشر از جمعیت مهاجر در کشورهای فوقالذکر از احتمال پوشش خدماتی آنها در آمریکای آینده بیشتر خواهد بود.
قسمت سوم این لایحه که تحت عنوان «برای همه آمریکاییان» تدوین شده است به اهداف ساختاری این اصلاحات در کاهش فساد ساختاری سیستم با ایجاد یک کمیسیون مستقل از پزشکان و کارشناسان پزشکی برای شناسایی و معرفی ناکارآمدیها و اسراف و تبذیرها و تقلب یا سوی استفادهها در سیستم ارایه خدمات میپردازد.
این قسمت ضمنا درصدد ایجاد پروژه اصلاح اشتباهات پزشکی در جهت کمک به پزشکان برای اولویت دادن به بیمارانشان میباشد.
این قسمت از رفرم از کلیه سازمانها و کسب و کارهای بزرگ میخواهد تا کارکنان خود را تحت پوشش بیمه قرار دهند و همچنین از کلیه کسانی که از عهده خرید بیمه برمیآیند میخواهد تا خود را بیمه نمایند و در این جهت همه را در قبول مسوولیت اصلاحات سلامت شریک میداند و این خود میتواند بر جامعهپذیری و سرمایه اجتماعی جامعه آمریکا بیفزاید.
جدا از اختلافات معمول در بین دو حزب حاکم دورهای در آمریکا یعنی احزاب دمکرات و جمهوریخواه در موضوع مورد بحث که حتی جمهوریخواهان مفاد این لایحه در تحمیل خرید اجباری پوشش بیمه توسط دولت به مردم را خلاف قانون اساسی آمریکا دانسته۹ و احتمال شکایت به دیوان عالی کشور جهت شکستن مصوبه مجلس را مطرح مینمایند باید گفت که سابقه اقدام برای افزایش قابلیتهای نظام عمومی سلامت در آمریکا به دوره مبارزات انتخاباتی تئودور روزولت در سال ۱۹۱۲ برمیگردد و حتی درخواست ایجاد نظام سلامت ملی در دهه ۱۹۶۰ در آمریکا به یک موضوع سیاسی مهمی تبدیل شده بوده است (Paton ۱۹۹۶). اگرچه در آن دوران این رویکرد به دلایل متعددی از جمله نداشتن پشتوانه نظری لازم فرجام موفقی نیافته بوده است لکن در دوران جدید اوباما با این اقدام جدید قدم در راهی گذاشته است که قبل از او دولت نئولیبر انگلستان از حدود ۱۰ سال پیش از منتها الیه مقابل یعنی از طرف سوسیالیزم به سوی کاپیتالیسم طی کرده بوده است. رویکردی که از آن به راه سوم۱۰ تعبیر میشود.
راه سوم در واقع بیش از آنکه یک راه ایدئولوژیک هیبریدی تلقی شود راهی پراگماتیستی در جهت شکستن جزمگراییهای ایدیولوژیک چپ و راست در جهت جواب به سوالات و حل مشکلا ت عینی اجتماعی با پشتوانه تئوریک بوده است.
حوزه نفوذ تئوری راه سوم - که توسط گیدنز و در فعل و انفعالی پیچیده بین حوزه نظر و عمل ارایه گردیده است- با گذشتن از دیوارهای ایدئولوژیک بین دو حزب محافظه کار و کارگر- در بین دو منتهی الیه راه راست و راه چپ - فضایی برای راه سوم که نتیجه گفتمان کاپیتالیسم و سوسیالیزم است باز کرده است. پیدایش و بلوغ این نظریه در واقع طبق نظریه جامعهشناختی مداخله نمادی۱۱ تحت تاثیر تغییراتی بوده است که در جامعه غرب پیشاپیش در حال رخ دادن بوده و امروز به تارک کاپیتالیسم یعنی آمریکا رسیده است. اگر این تئوری راه سوم بتواند نقطه اپتیمم اتصال دینامیک راه راست و چپ را در جامعه امریکا و خصوصا بخشهای خدماتی آن از جمله بخش سلامت و پزشکی پیدا نماید راه آن به سوی جوامع جهان سوم و بخشهای خدماتی آنها که گاه بدون درک پیچیدگیها و ضرورتهای نظری زمینه، تصویر و برداشتی ناقص۱۲ از بخش بیمه و پزشکی آمریکا را بر پیشانی خود دارند نیز گشوده خواهد شد. بیتردید در صورت نهادینه شدن این رویکرد بخش بیمههای درمانی و بخش خصوصی پزشکی در ایران نیز با چالشهای مشروعیتی و عملکردی جدیدی روبهرو خواهند بود.
نکته مهم دیگری که در این سند به چشم میخورد تفکیک حوزه سیاستی کلان آن از حوزههای حدواسط و خرد و سیاستهای بنگاهدارانه است. سیاستهای ارایه شده در این سند دارای سه ویژگی مهم هستند. اولا در بالاترین حوزه سیاستگذاری در یک نظام ریاستی که حوزه ریاست جمهوری است شکل گرفتهاند و ثانیا منشأ اثری استراتژیک و بلندمدت خواهند بود و ثالثا شاهدی بر فلسفه حکومت ادغام یافتهای بهصورت راه سوم هستند. با این حال سیاستهای مطرح شده نه در کلیگوییهای آرزومندانه و دستنیافتنی که تنها به درد تقدیس میخورند باقی ماندهاند و نه با توضیح مباحث خرد و سازمانی و بنگاهی که تدوین آنها به عهده سطوح پایین در هرم سیاستگذاری و از جمله سازمانهای عملیاتی پاییندست است به حوزه سیاستهای خرد وارد شدهاند.
در پایان باید اذعان داشت که هردو موضوع بالا یعنی نگاهی استقرایی۱۳ به نظام ارایه خدمات اجتماعی و سیاستگذاری معقول مبتنی بر شواهد از طرفی و تعریف و تفکیک سطوح سیاستگذاری حاکمیت از طرف دیگر درسهایی هستند که میتواند برای سیاستگذاران کشور مفید به فایده تلقی شوند و نکته آخر آنکه صدای پای راه سوم درکریدورهای سیاستگذاری جهان سوم نیز به زودی شنیده خواهد شد.
