در سالن انتظار مطب کنارم نشسته بود. در اتاق خانم دکتر باز شد و یک خانم باردار بیرون آمد و رفت. برگشتم و دیدم به نقطهای روی سقف خیره شده تا اشک از چشمش سرازیر نشود...
ناخودآگاه دستش را گرفتم و با لبخند گفتم: «امیدوارم دفعه دیگه شما را با یک شکم قلمبه ببینم!» دستم را فشرد و گفت: «نمیتوانم؛ آخه دیابت دارم!» بلند شد و رفت کمی آب بخورد. دلش نمیخواست بغضش بترکد. نمیتوانستم منظره اشکی که به تمنای مادرشدن آماده فرو ریختن بود، فراموش کنم بنابراین در اولین فرصت با دکتر خوشنیت، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، تماس گرفتم تا از بارداری خانمهای دیابتی بپرسم. گفتوگوی ما را بخوانید.
▪ بعضی از خانمهای مبتلا به دیابت یا همسران آنها با افسوس میگویند نمیتوانند بچهدار شوند، آیا واقعا اینطور است؟
- علت این باور، نداشتن آگاهی است. آنها میتوانند بچهدار شوند اما حتما باید با برنامهریزی باشد. بسیاری از خانمهای مبتلا به دیابت، تصور میکنند وقتی قصد باردار شدن داشتند، میتوانند مانند دیگر خانمها، مصرف قرصهایشان یا هر روش جلوگیری را قطع کنند و بهراحتی باردار شوند در صورتی که باید روش جلوگیریشان را تا بعد از مراجعه به متخصص غدد و گرفتن مجوز لازم برای باردار شدن ادامه دهند.
▪ متخصص غدد چه مجوزی را باید صادر کند؟
- متخصص غدد برنامه درمانی همه خانمها را (حتی آنهایی که برای کنترل قند قرص میخورند) روی تزریق انسولین تنظیم میکند .چون برای کنترل قند در دوران بارداری نیاز به انسولین است.
▪ حالا تصور کنید خانمی باردار شود، در حالی که دارد قرص مصرف میکند. چه اتفاقی میافتد؟
- کسانی که قرص مصرف میکنند باید سریع تغییر روش دهند و انسولین تزریق کنند اما در این مدت زمان تبدیل، چند هفتهای طول میکشد تا قندخون کنترل و دوز انسولین تنظیم شود و این نوسانهای قندخون میتواند به ضرر جنینی باشد که در اوایل رشدش است و سلولهای او مدام در حال تقسیمشدن و گذراندن دورههای بحرانی خود است. در دوره تشکیل ارگانهای حیاتی بدن جنین (سه ماهه اول) نباید نوسانهای قندخون مادر را نادیده گرفت چرا که باعث مشکلات جدی میشود. پس منطقی است خانمی که قصد بارداری دارد و مبتلا به دیابت است قبل از اقدام به بارداری با متخصص غدد خود مشورت کند تا دوز مناسب انسولین برای او تشخیص داده شود و بهتدریج تا یک ماه اوضاع تحت کنترل درآید.
زمانی که دوز مناسب به دست آمد و قند به خوبی کنترل شد، آزمایش هموگلوبین ای?وان?سی (HbA۱C) را انجام میدهیم. این آزمایش معدل قندخون را نشان میدهد. اگر این عدد در محدوده قابلقبول بود (یعنی در حد زیر ۷ درصد، حتی ما توصیه میکنیم زیر ۵/۶ درصد باشد) در این حالت ما در آن ماه به خانمها توصیه میکنیم جلوگیری نکنند و برای باردارشدن اقدام کنند. اگر آن ماه بارداری رخ ندهد، ماه بعد باز هم باید آزمایش تکرار شود. چون ممکن است به دلایل مختلف از جمله عدم رعایت رژیم غذایی، کاهش فعالیت ورزشی یا تحمل استرس، خانم دچار نوسان قندخون شود. تحقیقات نشان میدهد حتی در زمان لقاح اگر قندخون در محدوده مناسب نباشد و کنترل نشود، امکان ناهنجاریهای جنینی افزایش مییابد. هرچه هموگلوبین A۱C از حد نرمال بالاتر باشد، امکان بروز ناهنجاریهای جنینی بیشتر خواهد شد به همین دلیل تاکید زیادی داریم که به هیچوجه بارداری ناخواسته و بدون برنامهریزی در یک خانم مبتلا به دیابت اتفاق نیفتد و از ۳ ماه قبل بارداری به پزشک مراجعه کنند.
▪ مگر نگفتید یک ماه زمان برای تنظیم دوز انسولین کافی است؟
- بله اما خانمی که مبتلا به دیابت است قسمتهای مختلف بدنش از نظر عوارض بیماری دیابت باید بررسی شود مانند عوارض چشمی، عوارض کلیوی یا عوارض قلبی- عروقی و عصبی.
▪ یعنی ممکن است به این دلایل این افراد اجازه بارداری نداشته باشند؟
- بله.اگر خانمی درگیری چشمی داشته باشد، امکان دارد حین بارداری عوارض چشمی به خصوص درگیری شبکیه تشدید شود. اگر قندخون در دوران بارداری کنترل شده نباشد و ما مجبور شویم سریع قندخون را پایین بیاوریم، درگیری چشمی و درد شبکیه تشدید میشود. هر چه درجه درگیری شبکیه بیشتر باشد احتمال تشدید عوارض شبکیه در دوران بارداری هم بیشتر است. معمولا وقتی درگیری چشمی خانم مبتلا به دیابت شدید باشد، اجازه بارداری داده نمیشود. گاهی هم در اقدامات درمانی لیزردرمانی چشم نیز صورت میگیرد و بعد اجازه بارداری میدهیم. عوارض کلیوی هم حتما باید بررسی شود چرا که اگر خانمی از طریق کلیه پروتئین دفع کند، امکان دارد طی بارداری این دفع پروتئین تشدید شود. اگر کراتینین خون خانم افزایش پیدا کرده باشد، امکان دارد با باردارشدن آسیب دائمی و غیرقابلبرگشتی روی کلیهها ایجاد شود. توصیه میکنیم، خانمهایی که کراتینین بالای ۲ دارند یا به زبان سادهتر ۵۰ درصد از عملکرد کلیههایشان را به دلیل دیابت از دست دادهاند، اصلا باردار نشوند و از نظر عفونتهای ادراری هم حتما بررسی شوند.
▪ بعضی از خانمها دچار درگیری عروق یا اعصاب هستند آنها چطور؟
- اگر دستگاه عصبی محیطی درگیر شده باشد، مانعی برای بارداری وجود ندارد اما امکان دارد خانم به دلیل درگیری اعصاب دستگاه گوارش دچار نوعی فلج دستگاه گوارش بهخصوص در معده شود که به این ترتیب روند تخلیه غذا به کندی صورت میگیرد و فرد مستعد نوسانهای قندخون بهخصوص افت قندخون است. در این افراد هم اجازه بارداری نمیدهیم چون با باردارشدن و تشدید این حالت، نوسانهای قندخون غیرقابل کنترل میشود و جان مادر و جنین به خطر میافتد. اگر درگیری عروق قلب بهطور جدی ایجاد شده باشد هم اجازه بارداری نمیدهیم زیرا به دستگاه قلبی-عروقی در دوران بارداری بار مضاعفی وارد میشود که در این حالت تنگی عروق قلب میتواند مشکلساز شود.
▪ بعد از بارداری وضعیت انسولینی که تجویز میکنید چگونه خواهد بود؟
- بعد از بارداری ممکن است نیاز به انسولین تغییر کند. در ۳ ماهه اول، نیاز به انسولین کاهش پیدا میکند چون مادران معمولا بیاشتها میشوند و بهدلیل تهوع و ویاری که دارند، کمتر نیازمند انسولین میشوند اما از ۳ ماهه دوم تا آخر دوران بارداری، نیاز به انسولین به صورت پیشروندهای افزایش پیدا میکند حتی گاهی تا چند برابر قبل از بارداری نیاز دارند انسولین تزریق کنند.
▪ شاید به نظرتان خندهدار برسد اما بعضی از مادرها نگران این مصرف انسولین هستند و این نگرانی برایشان خوب نیست برای آنها چه توصیهای دارید؟
- این افراد بهتر است به خود بگویند اگر مبتلا به دیابت نبودند، این ترشح هورمون و تنظیمش بدون آنکه متوجه باشند، رخ میداد. انسولین از جفت رد نمیشود و هیچ عارضهای برای جنین ندارد اما کوچکترین نوسان قندخون مادر از جفت رد میشود و به لوزالمعده در حال تشکیل جنین ضرر میرساند. با نوسان قند، لوزالمعده جنین تحریک میشود و انسولین بیشتری ترشح میکند و در پی این افزایش ترشح انسولین از لوزالمعده جنین، وزن او بهطور غیرمعمولی زیاد میشود و جثه جنین درشت میشود که مشکلات هنگام زایمان را تشدید میکند به علاوه امکان افت قندخون بلافاصله پس از تولد برای این نوزادان وجود دارد. علاوه بر این، اختلالاتی در سیستم تنفسی چنین جنینهایی دیده میشود؛ پس از تولد، خون آنها غلظت طبیعی ندارد. حتی امکان مرگومیر در ماههای آخر بارداری برای این جنینها به دلیل افزایش غیرعادی ترشح انسولین از لوزالمعده آنها وجود دارد. خانم دیابتی باید مدام اطلاعات خود را در این زمینهها زیاد کند تا به آرامش برسد. باید بداند اگر قندخون مادر هنگام لقاح و در ۳ ماهه اول تحت کنترل نباشد، احتمال سقط جنین وجود دارد و اگر قندخون مادر در ماههای آخر تحت کنترل نباشد، احتمال درشتشدن جنین و مرگومیر او وجود دارد. این افزایش قندخون، علاوه بر خطراتی که جنین را تهدید میکند به مادر هم ضرر میزند. افزایش فشارخون، افزایش ریسک مسمومیت بارداری، عفونتهای ادراری و زایمان زودرس از جمله این خطرها برای مادر است. تحقیقات میگوید، تغییراتی در ترشح مایع آمنیوتیکی در مادرانی که قندخونشان به خوبی کنترل نشود، دیده میشود.
