دیابت بارداری (GDM)، واژهای است که به صورت هر درجهای از عدم تحمل گلوکز تعریف میشود و اولین حمله یا اولین تشخیص آن در دوران بارداری رخ میدهد....
این نوع از دیابت زمانی رخ میدهد که عملکرد پانکراس برای غلبه بر «مقاومت به انسولین» ایجاد شده در اثر هورمونهای دیابتوژنیک در طول بارداری کافی نباشد. در واقع، مقاومت ناشی از هورمونهای دیابتوژنیک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتیزول، لاکتوژن جفتی و پروژسترون، همچنین افزایش بافت چربی مادر، کاهش فعالیت بدنی و افزایش کالری دریافتی هستند که مادر را در دوران بارداری مستعد ابتلا به دیابت مینماید.
شیوع GDM در سراسر دنیا و میان گروههای قومی و نژادی مختلف متفاوت است. همچنین روشهای آزمایش و معیارهای تشخیصی مختلف نیز اعداد شیوع را متغیر میکنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شیوع GDM در طول زمان و در زنان با پسزمینههای قوی و نژادی متفاوت رو به افزایش است و شاید دلیل آن بالا رفتن میانگین سنی موقع زایمان و وزن مادران باشد.
● عوامل خطر ابتلا به دیابت بارداری
زنان بارداری که هر یک از موارد زیر در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پیشرفت GDM هستند:
۱) سابقه خانوادگی دیابت، خصوصا در اقوام درجه یک،
۲) وزن زمان بارداری کوچکتر ۱۱۰ درصد وزن ایدهآل بدن یا شاخص توده بدنی بیش از ۳۰ یا افزایش وزن قابلتوجه در اوایل بزرگسالی یا بین بارداریها،
۳) سن بیشتر از ۲۵ سال،
۴) مادر در زایمان (های) قبلی، کودکی بیش از ۱/۴ کیلوگرم (۹ پوند) به دنیا آورده باشد،
۵) سابقه شخصی تحمل غیرطبیعی گلوکز،
۶) از نژادی باشد که میزان پسزمینهای دیابت نوع ۲ در آنها بیش از دیگران است (در اغلب جمعیتها، این میزان در حدود ۲ درصد است. لازم به ذکر است که ایران، با شیوعی بیش از ۸ درصد جزو مناطقی است که بیشترین میزان شیوع دیابت را در دنیا به خود اختصاص دادهاند)،
۷) از دست رفتن بارداری قبلی با علت نامشخص یا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری به دلیل ناشناخته،
۸) وزن نوزاد هنگام تولد بیش از ۱/۴ کیلوگرم یا کمتر از ۷/۲ کیلوگرم باشد،
۹) داشتن گلیکوزوری در اولین ویزیت پرهناتال،
۱۰) وجود سندرم تخمدان پلیکیستیک،
۱۱) استفاده فعلی از گلوکورکورتیکوییدها و
۱۲) داشتن پرفشاری خون اساسی یا پرفشاری خون مرتبط با بارداری.
افزایش وزن زیاد در اوایل تا میانه بارداری با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگری GDM همراه است، اما شیوع GDM را زیاد نمیکند.
● چه کسی باید غربالگری شود؟
به نظر میرسد غربالگری همگانی برای GDM مناسب باشد، هرچند بعضی راهکارها غربالگری را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصیه میکنند. شناسایی زنان مبتلا به GDM مهم است، زیرا درمان مناسب میتواند موربیدیتی مادر و جنین، خصوصا ماکروزومی را کاهش دهد، بنابراین منطقی است اگر فکر کنیم منافع حاصل از غربالگری همگانی بر زمان، هزینه، اضطراب، مشکلات فیزیکی و دیگر مضرات بالقوه غربالگری و درمان GDM برتری خواهد یافت. به هر حال بهترین رویکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمی در سراسر دنیا وجود دارد که چه کسی باید مورد غربالگری قرار گیرد. بعضی غربالگری همه زنان باردار را پیشنهاد میکنند، زیرا معتقدند تشخیص و درمان هیپرگلیسمی بارداری میتواند پیامد نهایی بارداری را بهبود بخشد، در حالیکه غربالگری انتخابی کاری پرزحمت بوده و از حساسیت کافی برخوردار نیست. البته این نظریه برخلاف آنچه است که ADA توصیه مینماید؛ چرا که لزوم انجام غربالگری را برای افراد در معرض خطر کم حذف مینماید.
از سوی دیگر، کالج زنان و مامایی آمریکا (ACOG) تصدیق میکند که غربالگری همگانی با حساسیتترین رویکرد است. آنها همچنین اظهار میدارند که غربالگری شاید در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تایید مینماید که غربالگری همگانی رویکردی عملیتر است. انجمن دیابت آمریکا مجددا معیارهای غربالگری و تشخیص GDM را براساس نتایج کارآزمایی «هیپرگلیسمی و پیامدهای مضر بارداری» (HAPO) مورد ارزیابی قرار داده، زیرا این دادهها حاکی از ارتباط میان غلظت گلوکز و ماکروزومی است که ارتباطی مستمر و مستقیم بوده و از غلظتهای ناشتای بیش از ۷۵ میلیگرم در دسیلیتر آغاز خواهد شد. نتایج این کارآزمایی تاکید مضاعفی بر غربالگری همگانی دارد و معتقد است پیامد نهایی بارداری بهتر خواهد بود، چراکه افزایش قند خون تاثیر سویی بر جنین خواهد داشت، حتی اگر فرد باردار معیارهای تشخیصی ADA را برای تشخیص GDM نداشته باشد.
● چگونه غربالگری کنیم؟
ارزیابی هر زنی که میزان گلوگز تصادفی سرم وی بیش از ۲۰۰ میلیگرم در دسیلیتر بوده یا مقدار گلوکز سرم ناشتای او بیش از ۱۲۶ میلیگرم در دسیلیتر باشد، غیرضروری است، زیرا این یافتهها به تنهایی مطرحکننده تشخیص دیابت هستند که باید در روز دیگری نیز تایید شوند و خود اتخاذ رویکرد دیگری را میطلبد.رویکرد دو گامی (Two-step approach): معیارهای ACOG رویکرد دو گامی را پیشنهاد میکند که با آزمون چالشی
۵۰ گرم گلوکز خوراکی آغاز خواهد شد. این مقدار قند، بدون توجه به زمان سپری شده از آخرین وعده غذایی یا گلوکز سرم داده شده، سپس یک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم یا پلاسما اندازهگیری میشود. این تست گاهی تست تحمل یک ساعت گلوکز (one-hour glucose tolerance test) نامیده میشود. اگر اندازه گرفته شده
کوچکتر ۱۳۰ یا کوچکتر ۱۴۰ میلیگرم در دسیلیتر باشد، به عنوان مقدار غیرطبیعی در نظر گرفته میشود. بعضی نیز مقدار کوچکتر ۱۳۰ میلیگرم در دسیلیتر را به عنوان حد آستانه در نظر میگیرند. نباید از خون کاپیلاری برای غربالگری استفاده شود، مگر اینکه درستی گلوکزمتر مشخص شده و مقادیر آن نیز به طور همزمان با نمونههای گرفته شده از پلاسمای وریدی همبستگی داشته باشد. به زنانی که مقادیر غیرطبیعی داشته باشند، ۱۰۰ گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکی ۳ ساعته قرار خواهند گرفت. رویکرد یک گامی (One-step approach): در جمعیت بیمار که در معرض خطر بسیار بالای GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگری اولیه (آزمون چالشی گلوکز) میتواند هزینه اثربخش باشد.
لازم به ذکر است بعضی بیماران به دلایلی نمیتوانند محلول غلیظ و هیپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراین انواع دیگر تستهای غربالگری خوراکی (و تحمل گلوکز) معرفی شدهاند که بهتر تحمل میشوند، هر چند حساسیت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نیز تایید نشدهاند. در این رویکردها، به طور معمول از آبنبات، غذای از پیش تعریف شده یا نوشیدنیهای گازدار تجاری استفاده میشود. هیچ یک از این روشها مورد تایید ADA یا ACOG قرار ندارند. اگر بیمار محلول قند را بالا آورد، پیشنهاد میشود از تست گلوکز خون ۲ ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتای دورهای تصادفی استفاده شود.
هموگلبولین A۱C: همپوشانی زیادی در توزیع مقادیر A۱C میان زنان طبیعی، غیرطبیعی لب مرزی و آنها که سطوح غیرطبیعی اما خفیف گلوکز خون دارند، دیده میشود، بنابراین A۱C تست مناسبی برای تشخیص عدم تحمل خفیف گلوکز نیست. A۱C بیشتر از ۵/۶ درصد، مطرحکننده دیابت تیپ ۲ است، اما A۱C کمتر از این مقدار نباید به عنوان شاهدی علیه تشخیص دیابت در نظر گرفته شود. در حقیقت دادهها حاکی از آن هستند که سطوح A۱C بیشتر از ۲ انحراف معیار بالاتر از میانگین طبیعی (در اکثر آزمایشگاهها، این مقدار تقریبا ۳/۵ درصد است) ممکن است زنانی را تشخیص دهد که در معرض خطر برای زایمان نوزادی که نسبت به سن بارداری بزرگتر است، قرار دارند.
