امروزه میدانیم که دیابت بارداری یکی از شرایط حادی است که اگر به درستی تشخیص داده نشده و مدیریت نشود، میتواند علامت دورهای بین نسلی جدی بر جای گذارد...
نوزادانی که با هیپرگلیسمی مادری در طول بارداری مواجه میشوند، در معرض خطر به دنیا آمدن با وزن زیاد هستند و در آینده نیز به کودکان و بزرگسالانی چاق تبدیل خواهند شد. همچنین به احتمال بیشتری در سالهای بعدی زندگی خود به دیابت مبتلا می?شوند.
شیوع دیابت بارداری در هر گروه نژادی در حال افزایش است. بهطور مثال در ایالت کلرادوی آمریکا که بهطور سنتی کمترین میزان چاقی را در کل ایالتها دارد، شیوع دیابت بارداری در فاصله سالهای ۱۹۹۴ تا ۲۰۰۲ دو برابر شده است. این افزایش یک مشکل جهانی است و قسمتی است از اپیدمی سراسری چاقی و دیابت در کل دنیا که جوانان ما را در معرض خطر قرار میدهد.
هنوز مدتزمان زیادی از روزگاری نگذشته که به بیمارانمان میگفتیم خیلی نگران دیابت بارداری خود نباشند، زیرا تصور میشد وضعیتی است که پس از به دنیا آمدن نوزاد برطرف میشود، اما پس از آن فهمیدیم که دیابت بارداری یک علامت مهم از پیشرفت به سوی دیابت نوع۲ در آینده محسوب میشود. علاوه بر آن، بیشتر زنان مبتلا نیز در طول ۵ سال آینده به دیابت مبتلا میشوند. در حال حاضر ۲ کارآزمایی بالینی بزرگ نشان داده که مداخلات برای کنترل گلوکز در کاهش میزان تولد نوزادان چاق موثر هستند و به این ترتیب سلامت نوجوانان و بزرگسالان آینده ارتقا خواهد یافت.
● درمان دارویی
درمان دارویی برای بیمارانی که رژیم غذایی در آنها با شکست مواجه شده، تنها به انسولین محدود نمیشود. یقینا هنوز انسولین یک گزینه به عنوان درمان خط اول محسوب میشود و در بیمارانی که با عوامل دارویی دیگر به سطح مطلوب گلوکز نمیرسند، به صورت درمان کمکی استفاده میشود. همچنین کارایی و فارماکوکینتیک آن نیز به خوبی اثبات شده است. از جفت رد نمیشود و تحقیقات نشان داده که ممکن است با استراحت دادن به سلولهای جزیرهای پانکراس مفید باشد. از سوی دیگر انواع مختلفی از آن در دسترس است که براساس آنها درمان میتواند بهخوبی انجام شود.با وجود این، به دلایل مختلفی انسولین، درمان مطلوب دیابت بارداری نیست و بسیاری از بیماران استفاده از آن را مایه زحمت میدانند. بسیاری از مادران نیز با وحشت خاصی به آن نگریسته و معتقدند اگر از آن استفاده کنند، یعنی اینکه دیابت دارند. در بالین به این نتیجه رسیده شده زنانی که عوامل خوراکی کاهنده قندخون دریافت میکنند، به احتمال بیشتری کنترل بهتری بر میزان قند خود دارند، شاید به علت اینکه پذیرش دارو از سوی آنها بهتر صورت میگیرد، اما با انسولین، این میزان تطابق و پذیرش نمیشود.
گلیبورید (Glyburide)، یکی از داروهای ضدهیپرگلیسمی است که میتواند در بیماران باردار هم مورد استفاده قرار گیرد و کارایی آن در مطالعات مختلف بهخوبی ثابت شده است. گلیبورید یک سولفونیل اوره نسل دومی است که به خوبی از پس پیک قندخون پس از صرف غذا برمیآید و از بروز دورههای هیپوگلیسمی در مادران جلوگیری میکند. در افراد غیرباردار، این دارو بیش از ۲ دهه است که ۲ بار در روز، به صورت خوراکی استفاده میشود. پس از ماهها استفاده، بیماران غیرباردار با متابولیتهای فعالی مواجه میشوند که نیمهعمر دارو را زیاد میکند و به این ترتیب اثر آن حداقل برای ۱۲ ساعت باقی خواهد ماند.
داستان استفاده از گلیبورید در بارداری داستان کمی تفاوت دارد. بیماران آن را برای مدت نسبتا کوتاهی مصرف میکنند و درنتیجه متابولیتهای فعال در آنها ساخته نمیشوند. تغییرات متابولیکی که در دوران بارداری رخ میدهد نیز آنها را مستعد و آسیبپذیر به هیپوگلیسمی در ساعات خاصی از روز میکند، خصوصا در اواخر صبح، اواخر عصر و بین ساعات ۳ و ۴ صبح. کارآزمایی دکتر لانگر که ۴۰۴ زن مبتلا به دیابت بارداری را به ۲ گروه دریافتکننده انسولین و گلیبورید تقسیم کرد، نشان داد پیامدهای مشابهی در ۲ گروه درمانی دیده میشود، هر چند میزان هیپوگلیسمی مادری در گروه درمان شده با انسولین بیشتر گزارش شد، به طوری که ۲۰ درصد زنان دریافتکننده انسولین و تنها ۲ درصد زنان درمان شده با گلیبورید علایم هیپوگلیسمی را تجربه کردند.
بهطور خلاصه، گلیبورید به اندازه انسولین در رسیدن به سطح مطلوب کنترل قند (قند ناشتا کمتر از ۹۰ میلیگرم در دسیلیتر و قند ۲ ساعت پس از صرف غذا، کمتر از ۱۲۰ میلیگرم در دسیلیتر) و کنترل چاقی نوزادان موثر است، با توجه به آنکه بهطور معنیداری باعث هیپوگلیسمی کمتر در مادران خواهد شد. در کارآزمایی دکتر لانگر، دوز گلیبورید برحسب نیاز هفتگی افزایش مییافت تا به حداکثر دوز آن یعنی ۲۰ میلیگرم در روز رسید و مادران آنها را بهصورت ۲ بار در روز مصرف میکردند. انسولین نیز براساس برنامه استاندارد تجویز شد، یعنی NPH رگولار و TID رگولار.
برخلاف نتایج موثر حاصل شده از این کارآزمایی، بعضی معتقدند که تنها با یک کارآزمایی نمیتوان این دارو را به عنوان خط اول درمان قبول کرد. با وجود این، تعداد بیشماری مطالعات گذشتهنگر یا مورد شاهدی نشان دادهاند که گلیبورید از نظر بالینی میتواند جایگزین کارآمد انسولین درمانی شود، بدون آنکه آثار جانبی خاصی روی جنین یا نوزاد داشته باشد، پس میتواند جایگزین برحق انسولین باشد.
برخلاف دیگر داروها مانند سولفونیل اورههای نسل اول که آزادانه از جفت عبور میکنند، گلیبورید تا ۸/۹۹ درصد به پروتئین باند میشوند و به این ترتیب در حداقل اندازه ممکن از جفت رد میشود. از نظر تئوری شاید با مصرف گلیبورید یک مشکل بالقوه وجود داشته باشد. از آنجا که دارو با تحریک تولید پانکراسی انسولین مادری عمل میکند، میتواند باعث فرسودگی پانکراس شود، بنابراین شاید بتواند زمان را برای پیشرفت به سوی دیابت آشکار در زنانی که پانکراس آنها در حال جنگ برای شروع دیابت است، کوتاه کند. زنان چاقی که مقاومت انسولینی قابلتوجهی دارند، در زمان شروع بارداری خود شاید مستعد به این فرسودگی پانکراس باشند. هر چند این عارضه بالقوه در هیچ کارآزماییای نشان داده نشده، اما باید همواره مدنظر قرار گیرد. در هر صورت به عنوان پزشک باید شاکر باشیم که فارماکودینامیک گلیبورید در زنان باردار کاملا متفاوت است و جایگزین مناسبی برای درمان با انسولین به حساب میآید.
● گلیبورید در بالین
در دوران بارداری، عملکرد گلیبورید ۵/۲ ساعت پس از مصرف به حداکثر اوج خود میرسد و با توجه به افزایش کلیرانس کلیوی و متابولیسم در طول بارداری، علاوه بر طول مدت کوتاه درمان در این دسته از بیماران، عمر مفید آن تنها حدود ۶ تا ۸ ساعت تخمین زده میشود. از آنجا که قندخون ۶۰ تا ۹۰ دقیقه پس از صرف غذا به حداکثر خود میرسد، به بیماران پیشنهاد کنید که یک دوز از گلیبورید را یک ساعت قبل از صرف غذا میل کنند، در غیر این صورت پیک گلوکز پس از صرف غذا قابلکنترل نخواهد بود. دوز بعدی یک ساعت قبل از غذای شب داده شود، به شرط آنکه دوز اولی یک ساعت قبل از صبحانه تجویز شود تا به کنترل پیکهای گلوکز پس از صرف غذای صبحانه و ناهار کمک کند، هرچند دیگر به کنترل شام نخواهد رسید. بنابراین دوز دوم بهتر است میان ساعت ۱۰ شب تا ۱۲ شب داده شود بلکه بتواند تا هنگام صبح نیز موثر باقی بماند. اگر بهطور مثال این دوز در ساعت ۸ تا ۹ تجویز شود، پیک اثرش بین ساعت ۱۰ تا ۱۲ شب خواهد بود و در ساعت ۶ صبح دیگر عمل نمیکند.
