هشدار درباره ام‌آرآی

در سال‌های اخیر استفاده از خدمات پاراکلینیکی مانندMRI (ام‌آرآی) در کشور سرعت زیادی گرفته است و این خدمات روز به روز بیشتر تجویز می‌شود. هفته گذشته یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد افزایش بی‌رویه انجام MRI در کشور هشدار داده بود... تعداد دستگاه‌های ام‌آرآی در کشور ما حداقل ۸ تا ۱۰ برابر بیشتر از بسیاری از کشورهای پیشرفته دنیاست. بسیاری از بیماران تا پایشان به مطب دکتر می‌رسد، از پزشک درخواست ام‌آرآی می‌کنند و بسیاری از پزشکان نیز بی‌رویه این خدمات را توصیه می‌کنند. واقعا این حجم خدمات پاراکلینیکی ضروری است و به روند درمان کمک می‌کند؟ اینجا یک مرکز تصویربرداری معتبر و معروف است که بسیاری از پزشکان به بیمارانشان پیشنهاد می‌کنند، خدمات پاراکلینیکی را در آن انجام دهند. بیرون پر از مراجعه‌کننده است و همه منتظر هستند تا زودتر نوبت‌دهی شروع شود. بیشتر بیماران برای «MRI» نوبت می‌خواستند. خانم ۴۵ ساله‌ای که زودتر از بقیه آمده بود، می‌گفت دکتر به‌دلیل درد زانوهایش MRI نوشته و چون کارمند است، صبح زود آمده تا زودتر کارش انجام شود و برود. وقتی با مسوول این مرکز صحبت می‌کنم، او نیز تایید می‌کند بیشتر مراجعه‌کنندگانشان، نسخه MRI دارند. می‌پرسم هزینه MRI زانو چقدر است؟ می‌گوید: «بدون‌ بیمه تقریبا ۱۰۰هزار تومان می‌شود ولی با بیمه قیمتش کمتر است، مثلا با بیمه تامین‌اجتماعی و بدون تزریق ۵۸ هزارتومان هزینه دارد. MRI ستون فقرات نیز تقریبا همین قیمت درمی‌آید.» آزمایش، رادیولوژی و دارو در کشور بی‌رویه تجویز می‌شود دکتر عبدالرحمان رستمیان، روماتولوژیست و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اعتقاد دارد بیش از ۹۰ درصد MRIهایی که برای دیسک کمر تجویز می‌شود، غیرضروری است. او به «سلامت» می‌گوید: «معمولا آزمایش، MRI یا سایر خدمات رادیولوژی باید براساس شرح‌حالی که بیمار بیان می‌کند و علایمی که پزشک در بیمار مشاهده کرده، تجویز شود در حالی که در کشور ما هم رادیولوژی، هم آزمایش و هم دارو بی‌رویه و بیش از حد تجویز می‌شود. مثلا در زنان اسیداوریک تا سنین میانسالی، بالا نمی‌رود مگر اینکه بیمار علایمی داشته باشد بنابراین نیازی به این آزمایش در سنین پایین‌تر نیست یا بیشتر MRIهایی که برای دیسک کمر تجویز می‌شود، بی‌مورد است چون با معاینه و مشاهده علایم بالینی بیمار نیز می‌توان بیماری را تشخیص داد و شاید نیاز باشد زمانی که پزشک تصمیم به جراحی گرفت، نتیجه MRI را ببیند. از طرف دیگر باید متوجه زیان‌هایی که متوجه بیمار می‌شود نیز باشیم مثلا رادیولوژی معمولی گاهی برای افراد جوان به دلیل اشعه‌ای که دارد، مضر است و تا جایی که امکان دارد، باید کمتر رادیولوژی لگن انجام شود. علاوه بر این، مصرف و تجویز داروهایی مانند آنتی‌بیوتیک نیز در کشور بی‌رویه است که باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد می‌شود. حتی مسکن‌ها نیز مصرف بالایی دارند و افراد با مشاهده کوچک‌ترین علایم درد در مفاصل که با آموزش پزشک به راحتی مهار می‌شود، ‌مسکن‌های قوی مصرف می‌کنند.» دکتر رستمیان نقش پزشکان را در هدایت صحیح بیمار در روند درمان بسیار حیاتی می‌داند و می‌گوید: «در سال‌های اخیر متاسفانه پزشکان وقت‌ کمتری برای معاینه و گرفتن شرح‌حال بیمار می‌گذارند، در حالی که براساس اصول علمی پزشکی، پزشک باید برای معاینه بیمار وقت بگذارد و بعد از معاینه اگر نیازی به خدمات پاراکلینیکی بود، آنها را برای بیمار تجویز کند. موضوع دیگر این است که بسیاری از پزشکان علامت‌درمانی می‌کنند مثلا وقتی بیمار درد دارد، فورا برای او مسکن تجویز می‌کنند در حالی که باید علت درد را برطرف کنند و اگر مثلا مفاصل دچار درد شده، به بیمار آموزش دهند که چگونه با مفاصل خود کار کند که درد کاهش یابد.» به گفته این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، هر کیت آزمایشگاه یک سرمایه است که نباید به راحتی از دست برود و انجام این همه MRI در شهرهای بزرگ غیرضروری است، چون MRI هزینه زیادی دارد و می‌توان با مدیریت صحیح در جاهای دیگر این هزینه را صرف کرد. بسیاری از پزشکان به بیمارانشان مراجعه به یک آزمایشگاه خاص را توصیه می‌کنند، مسایل اقتصادی چقدر در این توصیه‌ها نقش دارد؟ دکتر رستمیان در پاسخ به این سوال توضیح می‌دهد: «برخی ویزیتورها یا حتی برخی پزشکان داروهای خارجی یا مکمل‌ها را تبلیغ می‌کنند در حالی که مصرف بسیاری از آنها غیرضروری است. در موارد نادر دیده شده که پزشکان، بیماران خود را به یک آزمایشگاه می‌فرستند و زمانی که نتیجه آزمایش را با علایم بالینی بیمار مطابقت می‌‌دهیم، متوجه می‌شویم نیازی به آزمایش نبوده است. وزارت بهداشت باید بر این قضیه نظارت کند که آیا نیازی به این همه آزمایش و MRI است؟ علاوه بر آن، در شرایطی که اقتصاد مقاومتی در کشور وجود دارد، باید یک مرجع و راهنمای بالینی مشخص تعریف شود تا پزشکان از آن پیروی کنند و براساس آن تصمیم بگیرند که چند سال یک بار باید آزمایش چربی برای بیمار نوشت یا چه زمانی بیمار به MRI نیاز دارد.» ● ۷/۹۴ درصد ام‌آر‌آی‌های درد حاد ستون فقرات غیرضروری است در سال ۱۹۷۸ پس از اختراع دستگاه سی‌تی‌اسکن، پزشکان متوجه شدند سی‌تی‌اسکن بیش از حد مورد نیاز تجویز شده و مشکلاتی را به وجود آورد که به نفع بیماران نبود. این مشکلات باعث شد ساختارهایی در جهان شکل گیرد که به ارزیابی تکنولوژی‌های سلامت کمک کرد. قدیمی‌ترین این ساختارها در آمریکا و قوی‌ترین آنها در انگلیس شکل گرفت. هدف از چنین ساختارهایی این بود که از تکنولوژی‌های در خدمت سلامت، استفاده مناسب شود، به گونه‌ای که برای تشخیص زیانبار نباشد و اثربخشی هزینه داشته باشد. در مورد MRI نیز چنین ساختارهایی در دنیا شکل گرفت. این تاریخچه را دکتر محمداسماعیل اکبری، رییس مرکز تحقیقات سرطان، در گفت‌وگو با سلامت بیان می‌کند. او معتقد است: «تکنولوژی مربوط به سلامت با ساختار ارزشمند تکنولوژی وارد ایران نشد و عواملی غیر از عوامل علمی در شکل‌گیری و بهره‌مندی از این تکنولوژی‌‌ها باعث استفاده از آنها شده است. در سال ۱۳۸۲، میزبان ۲ تن از مدیران ارشد وزارت بهداشت انگلیس بودم. اولین گله آنها که برای بررسی اوضاع سلامت به اصفهان رفته بودند، این بود که چرا این همه دستگاه MRI دارید و چرا اینقدر برای آن تبلیغ می‌شود؟ حالا ببینید در تهران چه تعداد دستگاه MRI وجود دارد و برخی از مراکز حتی شبانه‌روزی کار می‌کنند! اگر نتیجه MRIها را بررسی ‌کنیم، درمی‌یابیم. بیشتر آنها گزارش بدون‌عارضه می‌دهند یا نکته‌هایی بیان می‌شود که سودی برای بیمار ندارد و گاهی عوارضی دیگر مانند اضطراب و درمان‌های طولانی‌مدت و هزینه‌های سنگین را به بیماران تحمیل می‌کند.» دکتر اکبری در ادامه حرف‌هایش از نتیجه تحقیقی می‌گوید که در مورد ضرورت MRI انجام داده است: «در مطالعه‌ای تعداد MRIهای موردنیاز برای درد حاد ستون فقرات را بررسی کردیم و متوجه شدیم در تمام دنیا MRI برای درد حاد ستون فقرات ممنوع است، بعد این سوال مطرح شد که چرا ممنوع است؟ به دلیل اینکه ۵۰درصد مردم عادی که در خیابان راه می‌روند، دچار نشانه‌هایی می‌شوند که در MRI پیدا می‌شود و آنها را به سمت درمان‌های کلینیکی و پاراکلینیکی غیرضروری و غلط هدایت می‌کند ولی متاسفانه در کشور ما ۷/۹۴ درصد MRIهایی که برای درد حاد ستون فقرات تجویز می‌شود، غیرضروری و مغایر با مسایل علمی، فنی و سلامت مردم است. در ادامه تحقیق مشخص شد، درصد زیادی از بیماران زیر تیغ جراحی رفته‌اند که ۶۰ درصد آنها از عمل خود رضایت ندارند. به بیان دیگر هم درد بیمار درمان نشده بود و هم هزینه زیادی پرداخت کرده بودند و هم عوارض دیگر سراغشان آمده بود.» آنگونه که رییس مرکز تحقیقات سرطان بیان می‌کند، در بیشتر بیماری‌های پستان، عفونت‌های سینوس حاد و ضایعات اندام‌ها کاربرد علمی MRI رعایت نمی‌شود که دلیل آن نبود ساختار قانونمند در وزارت بهداشت است که باید دستورالعمل علمی و قانونی برای این قضیه ارائه کند. ● معاینه شرط اول طبابت است برخی بیماران قبل از آنکه پزشک تشخیص‌ نهایی را اعلام کند، درخواست ام‌آر‌ای می‌کنند و بسیاری از پزشکان نیز به خواسته بیماران تن می‌دهند. دکتر اکبری نیز این قضیه را تایید می‌کند و می‌گوید: «بیماری داشتم که قبل از آنکه معاینه شود، نتیجه MRIسینه خود را روی میز گذاشت و وقتی گفتیم چرا MRI گرفتی، گفت می‌خواستم ببینم چه مشکلی دارم! اما این کار به سلامت بیمار صدمه می‌زند چون پیدا کردن نشانه‌های غلط در سینه یکی از اشکال‌های MRI است که درمان را از مسیر اصلی خارج می‌کند و در بسیاری از موارد نتیجه عکس می‌دهد. از سوی دیگر برخی پزشکان به دلایل مختلف، مانند دلایل اقتصادی و پایبندنبودن به موازین علمی که شرط اول طبابت را معاینه می‌داند، به جای آنکه وقت کافی برای معاینه بگذارند، فورا MRI تجویز می‌کنند.» ● هزینهMRI کمرشکن نیست شاید یکی از مهم‌ترین دلایلی که باعث شده MRI تا این حد متقاضی داشته باشد، تشخیص بهتر بیماری است و اینکه بیمار اطمینان خاطر بیشتری پیدا می‌کند ولی این قضیه در کشورهای پیشرفته دنیا مصداق ندارد. دکتر جلال شکوهی، رییس انجمن رادیولوژی ایران، به سلامت می‌گوید: «تجویز MRI در تمام دنیا افزایش پیدا کرده ولی در کشورهای جهان سوم این افزایش بیشتر خود را نشان می‌دهد. در حقیقت این یک نگرانی جهانی است که پزشکان دست از معاینه‌ها بالینی می‌کشند و به‌ سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی و رادیولوژی متوسل می‌شوند. در کشورهای پیشرفته، این قضیه مدیریت می‌شود ولی در کشور ما چنین مدیریتی به‌وسیله وزارت بهداشت وجود ندارد.» دکتر شکوهی MRI را راه میانبر برای رسیدن به درمان مناسب می‌داند و توضیح می‌دهد: «MRI خودش خدمتی گران است ‌اما به طور کلی به اقتصاد سلامت کمک می‌کند چون وقتی راه‌های تشخیص نزدیک‌تر می‌شود، هزینه‌های بستری و درمان کمتر می‌شود و این کار به مدیریت اقتصادی نیاز دارد. در حال حاضر بیمه‌ها می‌گویند بیشتر پرداختی ما مربوط به MRI است در صورتی که بسیاری از هزینه‌های بستری را کم می‌کند بنابراین وزارت بهداشت باید این قضیه را مدیریت کند چون ما هم اعتقاد داریم پزشک خوب باید وقت کافی برای معاینه اختصاص دهد و متکی به نتیجه آزمایش نباشد.» به نظر می‌رسد برای پیشگیری از انجام خدمات پاراکلینیکی غیرضروری مانند MRI باید ساختار قانونمندی که نشان دهد در چه مواقعی این خدمات ضروری یا غیرضروری است، ‌وجود داشته باشد. این ساختار باید به‌وسیله متولی سلامت کشور، یعنی وزارت بهداشت ایجاد شود.