سرطان، مسوول دومین علت مرگ و میر در دنیاست، به طوری که بار جهانی سرطان طی ۳۰ سال گذشته دو برابر شده است. از اینرو، سیاستگذاران سلامت و دستاندرکاران امر به دنبال راهحلی برای تشخیص زودهنگام و درمان به موقع مبتلایان هستند تا بتوان مرگ و میر بیماری را به حداقل رساند. در این زمینه، دستورالعملهای مختلفی منتشر شده و توصیههای متفاوتی به پزشکان میشود.
در این میان به نظر میرسد نقش پزشکان عمومی به عنوان سطح اول مراقبتهای بهداشتی در مواجهه با بیماران، بسیار مهم باشد، زیرا با داشتن آگاهی در مورد ارزیابی خطر ابتلا به سرطان در بیماران خود، میتوانند گامهای اساسی در کمتر کردن بار سرطان در دنیا بردارند. البته مورتالیتی ناشی از سرطان طی دو دهه قبل، کاهش یافته که آنهم مرهون پیشرفتهایی است که در غربالگری بیماران رخ داده است. بنابراین برای ادامه دادن به این روند، ارزیابی کلی خطر سرطان در سطح مراقبتهای اولیه با کاربرد استراتژیهای غربالگری مناسب، لازم و تعیینکننده است. ارزیابی خطر وقوع سرطان در یک فرد میتواند در دو گروه عمده قرار گیرد: ۱) ارزیابی خطر فامیلیال یا ژنتیک و ۲) ارزیابی عوامل محیطی که ممکن است علل مرتبط با وقوع سرطان باشند. ارزیابی خطر فامیلیال باید شامل بررسی از هر دو طرف پدر و مادر شود. از سویی، ارزیابی عوامل محیطی باید بر برآورد عوامل شناخته شده قابل اصلاح متمرکز شود، مانند سیگار، چاقی، رژیم غذایی و فعالیت بدنی.
● مدلهای ارزیابی خطر سرطان
مدلهای آماری موجود برای پیشبینی خطر بروز سرطان در یک فرد، در دو گروه وسیع جای میگیرند.
۱) مدلهایی که برای پیشبینی احتمال تشخیص یک سرطان خاص به کار میروند.
۲) انواعی که احتمال حامل بودن یک فرد را از نظر موتاسیون ژنی پیشبینی میکنند، زیرا این موتاسیونها احتمال رخداد یک سرطان خاص یا مجموعهای از سرطانها را تعیین مینمایند.
▪ سرطان پستان: مدل Gail، تخمین میزند که خطر ۵ ساله و همچنین تمام عمر بروز سرطان پستان در یک خانم براساس عوامل ژنتیکی، عوامل خطر مولد، سابقه خانوادگی و سابقه بیوپسی قبلی پستان چهقدر است. استفاده از این مدل آسان است و به سادگی نیز در دسترس قرار دارد (۱). اگر چه این مدل در جمعیت عمومی به خوبی به کار میرود، دقت آن برای پیشبینی خطر فردی زیر سوال است. از سویی، ممکن است خطر ابتلا به سرطان پستان را در خانمی که سابقه خانوادگی سرطان پستان دارد، بیش از اندازه نشان دهد و در این مورد بزرگنمایی کند، زیرا تنها سابقه بستگان درجه اول را در نظر میگیرد و سن زمان تشخیص را در این بستگان، به حساب نمیآورد. همچنین سابقه خانوادگی پدری یا سابقه خانوادگی سرطان تخمدان را در مدل خود وارد نمیکند که ممکن است نقش مهم و حیاتی داشته باشند. این مدل بیشتر برای زنان مسنتر از ۳۵ سال مناسب است که تحت ماموگرافی روتین قرار میگیرند و به خوبی خطر بروز سرطان را در آنها، در مقایسه با زنان همسن خود ارزیابی میکند.
مدل Claus، جهت برآورد خطربروز سرطان پستان در زنانی که سابقه خانوادگی سرطان پستان دارند، استفاده میشود. همچنین مشکلات و نواقص مدل قبلی را هم ندارد، بنابراین در زنانی که سابقه خانوادگی مثبت دارند، مناسبتر شمرده میشود. براساس این مدلها، اگر سابقه خانوادگی، قویا استعداد ژنتیکی ابتلا به سرطان پستان را در بیماری مطرح میکند، باید ارجاع بیمار به متخصص ژنتیک سرطان در نظر گرفته شود.
▪ سرطان کولون: چندین مدل برای ارزیابی خطر ژنتیکی ابتلا به سرطان کولون وجود دارد.
«معیارهای آمستردام» به محققان و پزشکان کمک میکند تا به تشخیص و پیدا کردن افرادی که احتمالا به سرطان کولورکتال غیرپولیپی (HNPCC) مبتلا شدهاند، دست یابند. این معیارها بر پایه سابقه شخصی و خانوادگی سرطان کولون یا دیگر سرطانهای مرتبط با HNPCC بنا شدهاند. در واقع عواملی همچون تعداد و ارتباط اعضای فامیل مبتلا و سن هنگام تشخیص افراد مبتلا به سرطان را وارد مدل خود میکنند. مدل دیگر، دستورالعمل «بتسدا» (Bethesda) است که برای راهنمایی تست تومورها از نظر microsatellite instability و در نتیجه پیشرفت و بهبود تشخیصی افراد مبتلا به HNPCC طراحی شده است. این دستورالعملها، دربرگیرنده سن هنگام تشخیص، وجود تومورهای چندگانه و تعداد و سن شروع بیماری در بستگان مبتلا به تومورهای مرتبط با HNPCC میباشد. البته برنامههای سادهتری نیز در دسترس هستند تا احتمال ابتلا به HNPCC را در افراد و خانواده پیشبینی کنند. به طور مثال مدل PREMM یک و دو، سابقه شخصی و خانوادگی سرطان کولون، سن هنگام تشخیص و وجود آدنوم، سرطان آندومتر یا دیگر سرطانهای مرتبط با HNPCC را در نظر میگیرد. این مدل احتمال حامل بودن از نظر موتاسیون در ژنهای MLH۱ و MSH۲، دو ژنی که بیشترین ارتباط را با HNPCC دارند، میسنجد و به راحتی نیز در دسترس قرار دارد (۲).
محققان و متخصصان آمار در انستیتو ملی سرطان (NCI) آمریکا، به تازگی ابزاری را برای ارزیابی خطر ابتلا به سرطان کولون راهاندازی کردهاند (۳). این ابزار، سابقه غربالگری، سابقه خانوادگی و دیگر عوامل خطر شناخته شده روش زندگی که با سرطان کولون مرتبط هستند، مانند رژیم غذایی، فعالیت بدنی و استفاده از NSAIDs را با هم ارزیابی مینماید و براساس اطلاعاتی که دریافت میکند، خطر سرطان کولون را برای ۵ سال، ۱۰ سال و تمام عمر تخمین میزند. البته پیشنهاد میشود که این مدل، بیشتر برای افراد ۵۰ تا ۸۵ سال استفاده شود.
● عوامل خطر قابل اصلاح در سرطان
امروزه عقیده بر این است که ممکن است سرطان، اساسا یک بیماری قابل پیشگیری باشد، به طوری که حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد همه انواع سرطان به عوامل خطر محیطی و رفتاری بالقوه قابل اصلاح نسبت داده میشوند. مهمترین عوامل در این بین عبارتاند از: تنباکو، الکل و چاقی. بنابراین با ارزیابی عوامل موثر روش زندگی در حین ویزیتهای مراقبتهای اولیه، یک پزشک میتواند تاثیر قابلملاحظهای بر بروز سرطان و پیامد بیماران داشته باشد. با توجه به شیوع زیاد چاقی در ایران، از میان ۳ عامل نامبرده شده، به این مهم میپردازیم.
چاقی یک مشکل سلامتی عمده و یک عامل خطر ثابت شده در بروز سرطان است؛ به طوری که شواهدی قوی در دست است که چاقی با افزایش خطر سرطانهای مری، کولورکتوم، کبد، کیسه صفرا، پانکراس، کلیه، لنفوم غیرهوچکین، مالتیپل میلوما، معده، پروستات، پستان، سرویکس و تخمدان ارتباط دارد. از این رو، نقش پزشکان مراقبتهای اولیه، در تعیین و درمان چاقی جای انکار ندارد. به هر حال ممکن است این پزشکان آموزشهای کافی را در این زمینه نبینند و نتوانند تاثیر قابلتوجه خود را اعمال نمایند.
به این منظور انستیتو قلب، ریه و خون ملی آمریکا یک دستورالعمل بالینی منتشر کرده که به پزشکان در تعیین، ارزیابی و درمان چاقی کمک میکند. بر پایه این دستورالعمل، افرادی که BMI بیش از ۲۵ یا دور کمر بیش از ۸۸ سانتیمتر در زنان و بیش از ۱۰۲ سانتیمتر در مردان دارند و از سویی حداقل دو عامل خطر مرتبط با چاقی، مانند دیابت و بیماریهای قلبیعروقی را هم داشته باشند، باید درمان شوند. این راهکار توصیه میکند که ۱۰ درصد وزن پایه، به صورت ۴۵/۰ تا ۹۰/۰ کیلوگرم در هفته کم شود و سپس دوباره بیماران مورد بررسی قرار گیرند. مهم است به یاد داشته باشیم که چاقی، یک بیماری مزمن است و به پایش مداوم، با هدف نگه داشتن وزن مطلوب در تمام طول زندگی نیاز دارد.
